شاکي: مشخصات شاکي و اقامتگاه او
مشتکي عنه: مشخصات کامل مشتکي عنه و اقامتگاه او
موضوع: اخذ ربا
دلايل:
رياست محترم دادسراي
احتراماً به استحضار می رساند مشتکی عنه سه سال گذشته مبلغ 50.000.000 ریال به اینجانب پرداخت نموده است و ماهیانه مبلغ 2.500.000 ریال ربا بابت مبلغ مذکور از اینجانب دریافت نموده است که درطول سه سال گذشته با توجه به اقرار خود مشتکی عنه در قراردادهای مورخه ………… مبلغ 9.000.000 ریال ربا از اینجانب دریافت نموده است و باز هم اصل مبلغ را مطالبه می نماید.
لذا با تقدیم این شکوائیه مستنداً به ماده 595 قانون مجازات اسلامی تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر برای مشتکی عنه دارم.
با تجدید احترام