شاکي: مشخصات کامل شاکي و اقامتگاه او
مشتکي عنه: مشخصات کامل مشتکي عنه و اقامتگاه او
موضوع: افتراء
دلايل:
رياست محترم دادسراي
احتراماً به استحضار عالي مي رساند مشتکي عنه در مورخ ………….. با درج مطالبي در روزنامه ………….. اينجانب را متهم به کلاهبرداري و اختلاس و سرقت نموده است که فتوکپي مصدق روزنامه به پيوست شکوائيه تقديم مي گردد.
لذا با تقديم اين شکوائيه مستنداً به ماده 697 قانون مجازات اسلامي تقاضاي رسيدگي و تعيين کيفر براي مشتکي عنه دارم.
با تجديد احترام