شاکي: مشخصات شاکي و اقامتگاه او
مشتکي عنه: مشخصات کامل مشتکي عنه و اقامتگاه او
موضوع: ایراد ضرب منجر به سقط جنین
دلايل:
رياست محترم دادسراي
احتراماً به استحضار مي رساند مشتکي عنه با علم و آگاهی به حامله بودن اینجانبه، مرا مورد ضرب و شتم قرار داده تا اینکه جنین هشت ماه ام سقط گردیده است و گواهی پزشک قانونی نیز علت سقط را ایراد ضرب از سوی مشتکی عنه اعلام نموده است.
لذا با تقديم اين شکوائيه مستنداً به ماده 622 قانون مجازات اسلامي تقاضاي رسيدگي و تعيين کيفر براي مشتکي عنه دارم.
با تجديد احترام