شاکي: مشخصات کامل شاکي و اقامتگاه او
مشتکي عنه: مشخصات کامل مشتکي عنه و اقامتگاه او
موضوع: تلف اسناد تجاري
دلايل:
رياست محترم دادسراي
احتراماً به استحضار عالي مي رساند: اينجانب به موجب يک فقره چک به شماره ………….. مورخ …………. عهده بانک ملت ……………. مبلغ ………. ريال از مشتکي عنه طلبکار بودم که پس از مراجعه به بانک محال عليه منجر به صدور گواهينامه عدم پرداخت گرديد که با شکوائيه عليه نامبرده در شعبه ………… دادسراي ………… مشتکي عنه طي تماس تلفني با اينجانب قرار ملاقات گذاشت تا اينجانب در ميدان …… حاضر شده و مبلغ چک را دريافت نمايم که مشتکي عنه چک را از اينجانب دريافت نموده و بدون اينکه وجه آن را به اينجانب پرداخت نمايد آن را مطالبه نمود.
لذا با تقديم اين شکوائيه مستنداً به ماده 682 قانون مجازات اسلامي تقاضاي رسيدگي و تعيين کيفر براي مشتکي عنه دارم.
با تجديد احترام