شاکي: مشخصات شاکي و اقامتگاه او
مشتکي عنه: مشخصات کامل مشتکي عنه و اقامتگاه او
موضوع: تمرد نسبت به مأمورین دولت
دلايل:
رياست محترم دادسراي
احتراماً به استحضار مي رساند اینجانب به عنوان مأمور اجرای احکام برای خلع ید از پلاک ثبتی …….. به خیابان …….. کوچه ……… مراجعه نموده ام که با مراجعه به محکوم علیه و معرفی خود مشتکی عنه که فرزند محکوم علیه میباشد با علم و اطلاع از اینکه اینجانب مأمور اجرا بوده و برای اجرای حکم رفته ام با اسلحه به سوی اینجانب حمله ور شده و اینجانب را تهدید به قتل نمود که با همکاری نیروی انتظامی مشارالیه دستگیر گردید.
لذا با تقديم اين شکوائيه مستنداً به ماده 607 قانون مجازات اسلامي تقاضاي رسيدگي و تعيين کيفر براي مشتکي عنه دارم.
با تجديد احترام