شاکي: مشخصات شاکي و اقامتگاه او
مشتکي عنه: مشخصات کامل مشتکي عنه و اقامتگاه او
موضوع: توهین و فحاشی
دلايل:
رياست محترم دادسراي
احتراماً به استحضار مي رساند اینجانب مدیر اجرای احکام دادگستری …….. می باشم که جهت اجرای حکم به مشتکی عنه مراجعه نموده ام، مشارالیه به اینجانب توهین و فحاشی نموده است که مراتب توهین و فحاشی مشتکی عنه در حضور افراد حاضر صورتجلسه گردید
لذا با تقديم اين شکوائيه مستنداً به ماده 609 قانون مجازات اسلامي تقاضاي رسيدگي و تعيين کيفر براي مشتکي عنه دارم.
با تجديد احترام