شاکي: مشخصات کامل شاکي و اقامتگاه او
مشتکي عنه: مشخصات کامل مشتکي عنه و اقامتگاه او
موضوع: جعل و استفاده از سند مجعول
دلايل:
رياست محترم دادسرا
احتراماً به استحضار مي رساند مشتکي عنه با بدست آوردن دفترچه پس اندازه اينجانب با مراجعه به بانک و جعل امضاي اينجانب مبلغ …. ريال از حساب اينجانب برداشت نموده است.
لذا با تقديم اين شکوائيه به مواد 523، 533، 536 قانون مجازات اسلامي تقاضاي رسيدگي و تعيين کيفر مشاراليه مورد استدعاست.
با تجديد احترام