شاکي: مشخصات کامل شاکي و اقامتگاه او
مشتکي عنه: مشخصات کامل مشتکي عنه و اقامتگاه او
موضوع: جعل چکهاي مسافرتي و استفاده از آن
دلايل:
رياست محترم دادسرای
احتراماً به استحضار مي رساند در مورخه …….. مشتکي عنه يک باب آپارتمان به مبلغ ………… از اينجانب خريداري نموده و کل ثمن معامله را بموجب بيست فقره چک مسافرتي بانک ………….. به اينجانب پرداخت نمود با مراجعه به بانک از جعلي بودن چکها اطلاع پيدا نموده ام.
لذا با تقديم اين شکوائيه مستنداً به ماده 526 قانون مجازات اسلامي تقاضاي رسيدگي و تعيين کيفر براي مشتکي عنه دارم.
با تجديد احترام