شاکي: مشخصات شاکي و اقامتگاه او
مشتکي عنه: مشخصات کامل مشتکي عنه و اقامتگاه او
موضوع: ایجاد مزاحمت برای زنان در معابر
دلايل:
رياست محترم دادسراي
احتراماً به استحضار مي رساند که مشتکی عنه که دارای مغازه….. در خیابان …….. می باشد با الفاظ و حرکات مخالف شئون و حیثیت به اینجانبه توهین نموده و برای کلیه عابرین آن خیابان ایجاد مزاحمت می نماید و طی تحیقاتی نیز که انجام داده ام نامبرده قبلاً به اتهام مزاحمت برای زنان به شلاق و جزای نقدی محکوم گردیده است.
لذا با تقديم اين شکوائيه مستنداً به ماده 619 قانون مجازات اسلامي تقاضاي رسيدگي و تعيين کيفر براي مشتکي عنه دارم.
با تجديد احترام