شاکی: مشخصات کامل شاکی و اقامتگاه او
مشتکی عنه: مشخصات کامل مشتکی عنه و اقامتگاه او
موضوع: ازدواج دائم بدون ثبت آن
دلایل:
ریاست محترم دادسرای
احتراماً به استحضار عالی می رساند اینجانب در تاریخ ………… به عقد شرعی و دائمی مشتکی عنه درآمده ام که با مراجعات مکرر به مشارالیه نامبرده از ثبت ازدواج امتناع می ورزد نظر به اینکه ثبت واقعه ازدواج مطابق قانون الزامی می باشد و عدم ثبت آن مطابق قانون جرم بوده و مجازات کیفری دارد.
لهذا مستنداً به ماده 645 قانون مجازات اسلامی تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر برای مشتکی عنه دارم.
با تجدید احترام