شاکی: مشخصات کامل شاکی و اقامتگاه او
مشتکی عنه: مشخصات کامل مشتکی عنه و اقامتگاه او
موضوع: بی احتیاطی در رانندگی منجر به قتل غیرعمدی
دلایل:
ریاست محترم دادسرای
احتراماً به استحضار می رساند مشتکی عنه در روز گذشته در اثر بی احتیاطی در رانندگی با خودرو اینجانب تصادف نموده که در این حادثه فرزند اینجانب به نام ……………. به قتل رسیده است و افسر کاردان فنی با تهیه کروکی مشتکی عنه را مقصر حادثه اعلام نموده است.
لذا با تقدیم این شکوائیه مستنداً به ماده 714 قانون مجازات اسلامی تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر مشتکی عنه دارم.
با تجدید احترام