شاکی: مشخصات کامل شاکی و اقامتگاه او
مشتکی عنه: مشخصات کامل مشتکی عنه و اقامتگاه او
موضوع: تهدید به قتل
دلایل:
ریاست محترم دادسرای
احتراماً به استحضار عالی می رساند مشتکی عنه با اینجانب اختلاف حساب دارد هفته گذشته به محل کار اینجانب مراجعه نموده و با ورود به آنجا درحضور همکاران، اینجانب را تهدید به قتل نموده است که همۀ همکاران حاضر به ادای گواهی و شهادت در محضر دادگاه می باشند.
لذا با تقدیم این شکوائیه مستنداً به ماده 669 قانون مجازات اسلامی تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر برای مشتکی عنه دارم.
با تجدید احترام