شاکی: مشخصات کامل شاکی و اقامتگاه او
مشتکی عنه: مشخصات کامل مشتکی عنه و اقامتگاه او
موضوع: سرقت مقرون به آزار
دلایل:
ریاست محترم دادسرای
احتراماً به استحضار عالی می رساند اینجانب در روز گذشته مبادرت به حمل 300 تخته فرش با کامیون از شهرستان……………. به مقصد …………. نمودم درحین راه شخصی را سوار نموده که بعد از طی طریق نامبرده با چاقو به سوی اینجانبه حمله ور شده، پس از مضروب نمودن اینجانب با بستن دست و پای اینجانب کامیون فرش را به سرقت برده که در بین راه دستگیر می گردد.
لذا با تقدیم این شکوائیه مستنداً به مواد 652 و 653 قانون مجازات اسلامی تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر برای مشتکی عنه دارم.
با تجدید احترام