شاکی: مشخصات کامل شاکی و اقامتگاه او
مشتکی عنه: مشخصات کامل مشتکی عنه و اقامتگاه او
موضوع: سقط جنین به واسطه دارو
دلایل:
ریاست محترم دادسرای
احتراماً به استحضار می رساند همسر اینجانب با مراجعه به مشتکی عنه برای سقط جنین نامبرده عالماً و عامداً همسر اینجانب را دلالت به استعمال دارویی می نماید که جنین وی سقط گردد.
لذا با تقدیم این شکوائیه مستنداً به ماده 623 قانون مجازات اسلامی تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر برای مشتکی عنه دارم.
با تجدید احترام