شاکی: مشخصات کامل شاکی و اقامتگاه او
مشتکی عنهما: مشخصات کامل مشتکی عنهما و اقامتگاه او
موضوع: سقط جنین
دلایل:
ریاست محترم دادسرای
احتراماً به استحضار می رساند مشتکی عنه ردیف اول همسر اینجانب می باشد که مدت سه ماه است که حامله بوده است که با مراجعه نامبرده به مشتکی عنه ردیف دوم، نامبرده و سایط سقط جنین را فراهم نموده و مباشرت به اسقاط جنین می نماید.
لذا با تقدیم این شکوائیه مستنداً به ماده 624 قانون مجازات اسلامی تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر برای مشتکی عنهما دارم.
با تجدید احترام