شاکی: مشخصات کامل شاکی و اقامتگاه او
مشتکی عنه: مشخصات کامل مشتکی عنه و اقامتگاه او
موضوع: شهادت کذب
دلایل:
ریاست محترم دادسرای
احتراماً به استحضار عالی می رساند شخصی به نام ……….. در تاریخ …………. علیه اینجانب شکوائیهی مبنی بر توهین اقامه می نماید که پرونده شعبه دوم دادیاری شهرستان …………. ارجاع می گردد و شاکی مشتکی عنهما را به عنوان شاهد به دادسرا معرفی می نماید که دادسرا نیز کیفر خواست علیه اینجانب صادر و شعبه دوم دادگاه عمومی ………….. حکم بر محکومیت اینجانب با استناد به شهادت شهود صادر می نماید. درصورت که اینجانب در تاریخ وقوع جرم در خارج از کشور بوده ام و شهود شهادت کذب داده اند.
لذا با تقدیم این شکوائیه مستنداً به ماده 650 قانون مجازات اسلامی تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر برای مشتکی عنهما دارم.
با تجدید احترام