شاکی: مشخصات کامل شاکی و اقامتگاه او
مشتکی عنهما: مشخصات کامل مشتکی عنه و اقامتگاه او
موضوع: عدم استرداد طفل
دلایل:
ریاست محترم دادسرای
احتراماً تصدیع می دهد حضانت طفل مشترک به نام…………… با اینجانب می باشد مشتکی عنه به موجب دادنامه شماره……… مورخ …………. در هر هفته شش ساعت حق ملاقات فرزند مشترک را دارد که در روز گذشته فرزند مشترک را جهت ملاقات تحویل گرفته و از استرداد آن امتناع می ورزد.
لذا با تقدیم این شکوائیه مستنداً به ماده 632 قانون مجازات اسلامی تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر برای مشتکی عنه دارم.
با تجدید احترام