شاکی: مشخصات کامل شاکی و اقامتگاه او
مشتکی عنه: مشخصات کامل مشتکی عنه و اقامتگاه او
موضوع: فعالیت تبلیغی علیه نظام جمهوری اسلامی ایران
دلایل:
ریاست محترم دادسرای
احتراماً به استحضار می رساند مشتکی عنه مدتی است که علیه نظام جمهوری اسلامی ایران به نفع گروهها و سازمان های مخالف نظام فعالیت تبلیغی می نماید که تذکرات شفاهی و کتبی اهالی محل نیز در جلوگیری از اقدام وی موثر واقع نشده است.
لذا با تقدیم این شکوائیه مستنداً به ماده 500 قانون مجازات اسلامی تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر برای مشتکی عنه دارم.
با تجدید احترام