شاکی: مشخصات کامل شاکی و اقامتگاه او
مشتکی عنه: مشخصات کامل مشتکی عنه و اقامتگاه او
موضوع: قتل عمد
دلایل:
ریاست محترم دادسرای
احتراماً به استحضار می رساند مشتکی عنه روز قبل در محل به بهانه های واهی به سوی فرزند اینجانب به نام …. حمله ور می گردد و او را با ضرب چاقو مضروب نموده که فرزند اینجانب پس از انتقال به بیمارستان فوت می نماید.
لذا با تقدیم این شکوائیه مستنداً به مواد 205 و 206 قانون مجازات اسلام تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر برای مشارالیه دارم.
با تجدید احترام