شاکی: مشخصات کامل شاکی و اقامتگاه او
مشتکی عنه: مشخصات کامل مشتکی عنه و اقامتگاه او
موضوع: صدور چک بلامحل
دلایل:
ریاست محترم دادسرای
احتراماً به استحضار می رساند اینجانب به موجب یک فقره چک به شماره ……………… مورخ ………….. عهده بانک………….. مبلغ …………. ریال از مشتکی عنه طلبکارم که پس از مراجعه به بانک محال علیه منجر به صدور گواهینامه عدم پرداخت گردیده است.
لذا با تقدیم این شکوائیه مستنداً به مواد 3 و 7 قانون اصلاحی صدور چک تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر برای مشتکی عنه دارم.
با تجدید احترام